Lutécio-177 Negado pelo Plano: o que fazer

O médico indicou o tratamento com Lutécio-177, você levou a prescrição ao plano de saúde e a resposta foi não. Talvez a justificativa tenha sido que o tratamento não está no rol da ANS. Talvez tenham falado em carência, em uso fora da bula ou em ausência de rede credenciada.

Esta página explica o que o acervo do site já respondeu sobre esse tema: o que é o tratamento, por que a negativa acontece, em que situações ela pode ser considerada abusiva, o que reunir e como funciona o pedido de urgência na Justiça. É conteúdo informativo, para você entender o terreno antes de decidir qualquer coisa.

O que é o tratamento com Lutécio-177

O Lutécio-177 é uma opção mais recente no tratamento do câncer de próstata metastático. É um tipo de radioterapia molecular, ou seja, uma terapia que age combatendo as células cancerígenas. Além do câncer de próstata, ele também aparece indicado para outros tipos de câncer, entre eles pulmão, tumores neuroendócrinos e gastroenteropancreáticos.

A aplicação do PSMA Lutécio-177 é feita em ambiente hospitalar e exige que o paciente fique algumas horas em observação da equipe médica. O ciclo varia de caso para caso, mas em geral fica entre 8 e 12 semanas.

O custo é a raiz de boa parte do conflito. A aplicação de uma única dose pode passar de R$ 30.000,00, e o tratamento completo pode chegar a centenas de milhares de reais. Esse valor foge das condições financeiras da maioria das famílias, e é justamente por isso que a cobertura pelo plano vira uma questão decisiva.

Um ponto que costuma gerar dúvida: a prescrição do tratamento é do médico. Ele pode indicar o Lutécio-177 mesmo não fazendo parte da rede credenciada do seu plano.

Por que o plano de saúde nega o Lutécio-177

Cada contrato tem regras próprias, e coberturas diferentes entre apólices são normais. Ainda assim, as justificativas que aparecem nas negativas se repetem:

Falta de previsão no rol da ANS. Por ser uma alternativa terapêutica recente, o Lutécio-177 ainda não foi incorporado ao rol, apesar de já existir consenso na literatura científica sobre a sua eficácia para tratar alguns tipos de câncer. É o argumento mais usado.
Alto custo do medicamento. Para não arcar com o valor, a operadora se apoia na frase "não há previsão no rol da ANS".
Uso off-label. É quando o medicamento é indicado para uma doença que não consta na bula. Algumas operadoras usam isso como motivo de recusa.
Carência. A operadora alega que o paciente ainda está dentro do prazo de espera do contrato.
Ausência de rede credenciada. O plano afirma que não tem, entre os credenciados, profissionais capacitados para fazer a aplicação.

Guarde a justificativa que você recebeu. Ela determina qual discussão vem pela frente.

Quando o plano pode ser obrigado a cobrir mesmo fora do rol da ANS

O rol da ANS é a lista de tratamentos, consultas, exames e procedimentos de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde no Brasil. Mínima, e não máxima: ele estabelece o piso, não o teto.

Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o rol seria taxativo, o que na prática significaria que o plano só estaria obrigado a cobrir o que estivesse expressamente na lista. Em seguida, foi sancionada uma lei que reverteu esse entendimento e devolveu ao rol o caráter de cobertura mínima, tornando possível exigir tratamentos que não constam da lista em determinadas situações.

Para que um tratamento fora do rol seja de cobertura obrigatória, é preciso base científica bem documentada. Os requisitos que aparecem no acervo são:

não ter tido a incorporação ao rol negada expressamente pela ANS;
ter eficácia comprovada, baseada em evidências científicas;
ter recomendação de pelo menos um órgão técnico nacional ou internacional para o tratamento da doença em questão.

Traduzindo: sempre que houver prescrição médica e embasamento científico para a terapia, o Lutécio-177 deve ser coberto pelo plano de saúde, mesmo sendo um medicamento de alto custo e mesmo sem previsão no rol.

A Justiça tem entendido que a negativa de cobertura do tratamento com PSMA Lutécio-177 pode ser abusiva e ilegal em determinados contextos. Existem decisões de tribunal estadual, em casos envolvendo exatamente esse medicamento, que mantiveram a condenação da operadora ao custeio integral do tratamento diante de prescrição médica expressa. Isso não significa que todo caso termina assim: significa que a discussão tem precedente favorável ao paciente quando a prescrição está bem fundamentada.

Se a sua discussão com o plano é mais ampla do que este medicamento, o site trata em separado da negativa de cobertura do plano de saúde e do medicamento de alto custo negado. Em assuntos vizinhos, mas de outra natureza, há conteúdo sobre isenção de imposto de renda por doença grave e sobre benefícios do INSS.

Carência, doença preexistente e urgência

A carência é o período em que o plano ainda não cobre determinados procedimentos. O prazo pode variar de 24 horas a 24 meses, e depende de um ponto central: você já conhecia o diagnóstico quando contratou o plano, ou descobriu a doença depois?

Se o diagnóstico já era conhecido, você entra na Cobertura Parcial Temporária. Nela, os prazos funcionam assim: 24 horas para atendimento de urgência ou emergência, 300 dias para parto (exceto prematuros), 180 dias para os demais procedimentos, como consultas e exames laboratoriais, e 24 meses para cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos complexos, categoria que inclui quimioterapia, ressonância magnética e hemodiálise crônica, entre outros.

Atenção a um detalhe que muda tudo: a operadora só pode alegar que o câncer era preexistente se você mesmo informou o diagnóstico ou se o plano fez exame admissional antes da contratação. Se a operadora não se preocupou em fazer esse exame, as regras mudam.

Se você descobriu ou desenvolveu o câncer depois de contratar o plano, o entendimento dos tribunais é que não há carência a cumprir. Você não precisa esperar para usar os serviços, independentemente da complexidade do procedimento, o que inclui o tratamento com PSMA Lutécio-177.

Há ainda uma terceira porta. Se o médico responsável considerar que o procedimento é urgente ou emergencial, o plano é obrigado a cobrir mesmo com o paciente em período de carência. Na prática, é comum a operadora recusar assim mesmo, alegando carência.

Quando o plano alega não ter rede credenciada

Essa situação é mais frequente do que parece. O plano reconhece o direito, mas diz que não tem, entre os credenciados, quem faça a aplicação.

Caso o plano de saúde não possua em sua rede credenciada profissionais capacitados para realizar a aplicação do Lutécio-177, ele poderá ser obrigado pela Justiça a pagar pela realização em um local adequado, ainda que fora da rede. O mesmo vale quando não existe rede credenciada apta na sua região.

O princípio por trás disso é simples de enunciar: o que não pode acontecer é o paciente ficar sem acesso ao tratamento médico indicado.

O que reunir e por que cada documento importa

Os documentos variam conforme o caso, e só a análise do seu contrato diz o que mais será necessário. Ainda assim, existe um conjunto que aparece em praticamente todos os artigos do acervo:

A negativa por escrito. O plano tem obrigação de fornecer a recusa de forma formal sempre que o paciente solicitar, e o documento deve explicar com clareza o motivo, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Sem esse papel, você discute contra uma versão verbal.
Relatório médico e prescrição. Precisam indicar o Lutécio-177 como tratamento adequado ao seu caso. Quanto mais detalhado o relatório, melhor: os motivos pelos quais o tratamento é necessário, o estado de saúde do paciente e a razão pela qual ele deve começar com urgência.
Contrato assinado com a administradora do plano, ou as Condições Gerais da Apólice, que é o documento longo com todas as regras. Se você não tem, pode pedir pela ouvidoria, pelo aplicativo ou pelo canal de atendimento da operadora.
Carteirinha de beneficiário emitida pelo plano.

Vale saber que o paciente não pode sofrer retaliação da operadora por ter buscado a Justiça.

Como funciona o pedido de urgência na Justiça

Quem discute o Lutécio-177 quase nunca tem tempo. Em casos mais graves, o acesso ao tratamento mais eficaz pode ser uma questão de vida ou morte, e o processo inteiro pode demorar mais do que a doença permite esperar.

É por isso que existe a tutela de urgência, popularmente chamada de liminar. Ela é uma decisão provisória que pode assegurar o início do tratamento enquanto o juiz ainda avalia os fundamentos apresentados pelas partes e o risco de dano que o paciente corre sem uma resposta imediata.

O pedido costuma ser analisado em poucos dias. Dependendo da urgência, pode ser apreciado no mesmo dia da propositura da ação ou em regime de plantão, fora do horário comercial ou no fim de semana. Ou seja, é possível começar o tratamento no início do processo, e não apenas no fim dele. Já a duração total do processo não é previsível, e ninguém honesto vai te dar uma data.

Dois pontos práticos. Como regra, o pedido de liminar é feito uma única vez, o que torna o preparo da documentação decisivo. E, se a operadora se recusar a cumprir a decisão, a Justiça pode condená-la a multa diária pelo descumprimento, com valor fixado por cada juiz, bloquear valores em conta corrente para assegurar o tratamento e até determinar a prisão dos representantes legais por crime de desobediência.

Cumprida a liminar, o processo segue o curso normal, com apresentação da defesa, produção das provas e julgamento.

Perguntas frequentes

O plano é obrigado a cobrir o Lutécio-177 mesmo sem previsão no rol da ANS?

O rol da ANS é uma cobertura mínima obrigatória, não uma lista fechada. Sempre que existir prescrição médica e embasamento científico para a terapia, o Lutécio-177 deve ser coberto, mesmo sendo de alto custo e mesmo sem constar da lista. Para isso, o tratamento precisa cumprir os requisitos de exceção: não ter tido a incorporação negada expressamente pela ANS, ter eficácia comprovada por evidências científicas e contar com recomendação de órgão técnico nacional ou internacional.

O plano de saúde pode exigir carência para o tratamento com Lutécio-177?

Depende de quando o diagnóstico apareceu. Se você descobriu ou desenvolveu o câncer depois de contratar o plano, o entendimento dos tribunais é que não há carência a cumprir. Se o diagnóstico já era conhecido na contratação, aplica-se a Cobertura Parcial Temporária, com 24 meses para procedimentos complexos. Em qualquer cenário, se o médico responsável considerar o caso urgente ou emergencial, o plano é obrigado a cobrir mesmo dentro do período de carência.

E se o plano disser que não tem rede credenciada para aplicar o Lutécio-177?

A falta de rede credenciada não apaga o direito ao tratamento. Se o plano não possui profissionais capacitados para a aplicação, ele pode ser obrigado pela Justiça a custear a realização em um local adequado, ainda que fora da rede. O que não pode é o paciente simplesmente ficar sem acesso ao tratamento indicado pelo médico.

Quanto tempo demora para conseguir a liminar?

Não há prazo fixo, mas o pedido de tutela de urgência costuma ser avaliado em poucos dias. Em casos de urgência maior, pode ser analisado no mesmo dia em que a ação é proposta ou em regime de plantão. A duração do processo como um todo é imprevisível, e é por isso que o pedido de urgência existe: ele permite começar o tratamento no início, não no fim.

Quais documentos são necessários para discutir a negativa?

Os documentos variam conforme o caso, mas o conjunto básico é sempre o mesmo: relatório médico e prescrição indicando o Lutécio-177 como tratamento adequado, contrato assinado com a administradora ou as Condições Gerais da Apólice, carteirinha de beneficiário e a carta formal com a negativa de cobertura. Essa carta é obrigação do plano e deve explicar o motivo da recusa, apontando a cláusula contratual ou o dispositivo legal.

O plano pode se recusar a cumprir a decisão judicial?

Não deveria, mas acontece. Nesses casos, a Justiça pode condenar a operadora ao pagamento de multa diária pelo descumprimento, bloquear valores em conta corrente para assegurar o tratamento e determinar a prisão dos representantes legais por crime de desobediência. O objetivo dessas medidas é garantir que a ordem seja cumprida.

Lutécio-177 negado pelo plano de saúde: como conseguir o tratamento pela Justiça