Negativa de Cobertura do Plano de Saúde

Você paga o plano há anos, precisou dele pela primeira vez de verdade e ouviu não. Pode ter sido uma cirurgia adiada, um exame não autorizado, uma internação com prazo cortado ou um medicamento negado por não estar em uma lista.

A negativa nem sempre é ilegal. Contratos diferentes têm coberturas diferentes, e isso é normal. O problema é que uma parte relevante das recusas se apoia em argumentos que a lei e os tribunais já limitaram. Esta página reúne o que o acervo do site explica sobre esses limites, para você conseguir olhar para a sua negativa e saber em que categoria ela cai.

O que o rol da ANS é, e o que ele não é

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar é a lista que traz os tratamentos e procedimentos de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde. Ele existe para garantir que o beneficiário tenha acesso ao que é considerado indispensável para diagnosticar e tratar doenças.

Repare na palavra mínima. O plano deve oferecer, pelo menos, o que está na lista. Não pode negar nada que esteja nela, e nada impede que a cobertura contratada seja mais ampla.

O conflito nasce de um descompasso: a medicina avança em ritmo muito mais rápido do que as atualizações do rol. Surge uma opção de tratamento mais eficaz e ela demora a ser incorporada. Em casos graves, como o câncer, esperar pela análise burocrática não é uma opção realista, e é aí que a operadora aparece com a frase "não há cobertura pelo rol da ANS".

Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o rol seria taxativo, ou seja, que como regra o plano só estaria obrigado a cobrir o que constasse expressamente da lista. A decisão aumentou as negativas. Em 21 de setembro do mesmo ano, foi sancionada uma lei que derrubou esse entendimento e devolveu ao rol o caráter exemplificativo.

Com a lei, a operadora pode ser obrigada a cobrir exame ou tratamento fora do rol quando o que foi prescrito pelo médico cumprir pelo menos um destes critérios: eficácia cientificamente comprovada, recomendação da Conitec, ou recomendação de pelo menos um órgão de renome internacional.

Duas leituras honestas disso. A primeira: as negativas não pararam e não vão parar por causa da lei. A segunda: se o tratamento cumpre um desses critérios, existe caminho para discutir a recusa.

As negativas mais comuns e o que a lei já limitou

O acervo do site trata, uma a uma, das recusas que mais aparecem. Vale ler a sua no meio da lista.

Medicamento de alto custo fora do rol. É a negativa clássica, sempre com a mesma justificativa. Se a lista não contar com nenhuma alternativa eficaz, segura e efetiva, você tem direito à cobertura do medicamento, procedimento ou tratamento prescrito pelo seu médico. Isso alcança, por exemplo, medicamentos orais contra o câncer e medicamentos para tratar a Atrofia Muscular Espinhal. No caso específico do câncer, as operadoras podem ser obrigadas a cobrir tratamentos oncológicos administrados em ambiente hospitalar ou ambulatorial e também antineoplásicos orais para uso domiciliar.

Internação com limite de dias. Contratos antigos, assinados até 1998, podem prever um limite de dias de cobertura, a partir do qual o consumidor arcaria com as despesas do hospital. Isso pode ser considerado ilegal à luz do Código de Defesa do Consumidor. Hoje, as internações não podem ter limite de dias, devendo seguir o prazo determinado pelo médico. Contratos firmados a partir de 1999 em geral já preveem internação sem limite de tempo.

Limite de sessões. As operadoras não podem limitar, por questões administrativas, o número de sessões de fisioterapia. A mesma regra vale para psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais. O atendimento deve ser oferecido de forma ilimitada, conforme o necessário para a sua reabilitação e de acordo com a indicação médica. Contratos firmados até 1998 negavam a cobertura de fisioterapia, e essa cláusula também pode ser considerada ilegal.

Cobrança por material de cirurgia. O plano não pode cobrar pelas despesas de aquisição de materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico, o que inclui próteses, órteses e marcapasso. Havendo indicação médica, a recusa não se sustenta. A troca de prótese também deve ser coberta quando o equipamento estiver gerando dores ou problemas ao paciente. Contratos anteriores a 1999 podem trazer cláusula de exclusão desses materiais, e mesmo nesses casos a negativa pode ser ilegal.

Cirurgia plástica. Em regra, o plano não é obrigado a cobrir cirurgia com finalidade apenas estética. Mas deve custear as cirurgias reparadoras e reconstrutivas para corrigir lesões, defeitos e deformidades, congênitas ou adquiridas. Entram aí a reconstrução mamária em pacientes que removeram a mama, a redução de mama quando o tamanho prejudica a saúde e a qualidade de vida, a blefaroplastia quando o excesso de pele nas pálpebras prejudica a visão, os procedimentos para corrigir queimaduras, quelóides e cicatrizes que afetam o emocional do paciente, e a retirada de excesso de pele depois de cirurgia bariátrica ou de redução do estômago. A própria bariátrica está no rol de cobertura básica.

Exame que a rede não faz. Havendo previsão contratual de cobertura para o tratamento da doença e indicação médica fundamentada, a preparação e a realização dos exames de diagnóstico são garantidas. Se nenhum dos laboratórios credenciados fizer o exame indicado, você pode procurar um laboratório de sua escolha e o plano terá de reembolsar o valor gasto.

Recusa de contratação por doença preexistente. Ninguém pode ter o plano negado por ter doença preexistente. Se você informou a condição e a empresa impediu a contratação por esse motivo, a prática é considerada conduta discriminatória, e pode haver direito a indenização por danos morais.

Quando a discussão gira em torno de um medicamento específico, o site aprofunda o tema em medicamento de alto custo negado e em Lutécio-177 negado pelo plano de saúde. Em assuntos vizinhos, mas de outra natureza, há material sobre isenção de imposto de renda por doença grave e sobre benefícios do INSS.

Carência: os prazos que a lei limita

Carência é o período que você precisa esperar, depois de contratar, para acionar determinados serviços. A operadora define as restrições dentro do contrato, mas a lei fixa o teto:

Situação	Prazo máximo de carência
Atendimento de urgência ou emergência	24 horas
Consultas, exames, internações e cirurgias	180 dias
Partos	300 dias
Doenças e lesões preexistentes	24 meses

A operadora pode adotar prazos menores. Maiores, não. E há duas regras que costumam ser esquecidas.

A primeira: se for urgência ou emergência, o prazo válido é sempre o de 24 horas, com direito à cobertura integral do atendimento até a alta hospitalar, independentemente do procedimento necessário. Isso vale inclusive para doença preexistente, ou seja, não é preciso cumprir os 24 meses quando o caso é de emergência. Atenção a um limite: se o plano for da modalidade ambulatorial e o paciente precisar de internação de emergência, a cobertura fica restrita às primeiras 12 horas, e depois disso as despesas passam a ser do paciente. Na modalidade hospitalar, o atendimento de urgência e emergência é ilimitado passadas as 24 horas.

A segunda: atraso no pagamento da mensalidade não reinicia o seu período de carência.

Atraso no pagamento não é motivo automático para cortar o atendimento

A operadora tem o direito de suspender o atendimento por falta de pagamento, mas não de um dia para o outro nem do jeito que quiser.

O plano só pode negar atendimento depois de atrasos superiores a 60 dias, consecutivos ou não, a cada período de 12 meses. Além disso, a operadora deve notificar o usuário até o 50º dia de inadimplência, avisando sobre a falta de pagamento. Essa notificação precisa ser por escrito, e o consumidor deve confirmar que recebeu o aviso.

São duas condições cumulativas: o atraso acima de 60 dias dentro de um ano de contrato e a notificação prévia com oportunidade de pagar antes da suspensão. Se o prazo foi menor ou se a notificação não chegou, a operadora não pode cancelar o contrato nem negar o atendimento.

O que costuma dar errado quando a negativa chega

Alguns erros se repetem e enfraquecem a discussão antes mesmo de ela começar.

Aceitar a negativa por telefone é o mais comum. Se o plano negar algum tratamento, o primeiro passo é solicitar a recusa por escrito. O documento enviado pela operadora deve explicar de forma clara qual foi o motivo, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Sem esse papel, você discute contra uma versão que ninguém assinou.

O segundo erro é aceitar um relatório médico genérico. Quanto mais o relatório explicar por que aquele tratamento é o adequado, por que as alternativas disponíveis não servem e qual é a urgência, menos espaço sobra para a operadora argumentar.

O terceiro é deixar o contrato de lado. Diferentes apólices têm coberturas distintas, e a análise técnica começa pelo que você assinou. Se você não tem o documento, pode pedir as Condições Gerais da apólice pela ouvidoria, pelo aplicativo ou pelo canal de atendimento.

O quarto é presumir que contrato antigo significa direito menor. Justamente os contratos anteriores a 1999 são os que costumam trazer cláusulas de exclusão que hoje podem ser consideradas ilegais.

Que documentos reunir

Os documentos necessários variam de acordo com cada caso, e a leitura do seu contrato pode indicar outros. O conjunto que aparece de forma constante no acervo é este:

relatório médico e prescrição indicando que o tratamento negado é o mais eficaz para o seu caso, com o estado de saúde do paciente e a razão da urgência;
contrato assinado com a administradora do plano de saúde, ou as Condições Gerais da Apólice;
carteirinha de beneficiário;
carta formal com a negativa de cobertura emitida pela operadora, com o motivo declarado.

Guarde também protocolos de atendimento, mensagens e prazos. Eles ajudam a reconstruir a cronologia da recusa.

Como funciona o pedido de urgência

Quem discute cobertura quase sempre precisa do tratamento agora, e a duração de um processo depende de cada caso. Não dá para dizer com exatidão quanto tempo ele vai levar, e desconfie de quem prometer prazo.

O que existe é o pedido de tutela de urgência, a liminar, que costuma ser avaliado pelo juiz em questão de alguns dias. Concedida, ela pode determinar a cobertura imediata do tratamento pelo plano, o que significa que o paciente não precisa esperar o fim do processo para começar. Depois disso, o processo segue o rito comum, com defesa, produção de provas e julgamento.

A qualidade da documentação pesa aqui mais do que em qualquer outra fase, porque a decisão é tomada rápido, com base no que estiver nos autos.

Perguntas frequentes

O plano pode negar um tratamento só porque ele não está no rol da ANS?

O rol é a cobertura mínima obrigatória, não uma lista fechada. Desde a lei que derrubou a taxatividade, a operadora pode ser obrigada a cobrir tratamento fora da lista quando o que foi prescrito cumprir pelo menos um destes critérios: eficácia cientificamente comprovada, recomendação da Conitec ou recomendação de pelo menos um órgão de renome internacional. Se a lista não tem alternativa eficaz, segura e efetiva, a negativa perde apoio.

O plano de saúde pode limitar o número de sessões de fisioterapia ou de psicólogo?

Não por razões administrativas. As operadoras não podem limitar o número de sessões de fisioterapia, e a mesma regra vale para psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais. O parâmetro é a indicação médica: você tem direito ao número de sessões necessário para a sua reabilitação e bem-estar.

Estou em carência. O plano pode negar um atendimento de emergência?

Para urgência e emergência, o prazo de carência é sempre de 24 horas, e o paciente tem direito à cobertura integral do atendimento até a alta hospitalar, independentemente do procedimento. Isso vale também para doença preexistente, sem os 24 meses. A exceção a observar é o plano ambulatorial: nele, a internação de emergência fica limitada às primeiras 12 horas.

Atrasei o pagamento. O plano pode cancelar na hora?

Não. A suspensão do atendimento exige atraso superior a 60 dias, consecutivos ou não, a cada período de 12 meses, e exige que a operadora notifique você por escrito até o 50º dia de inadimplência, com confirmação de recebimento. Faltando qualquer uma dessas condições, a operadora não pode cancelar o contrato nem negar atendimento. E o atraso não reinicia a sua carência.

O plano pode me cobrar pela prótese usada na cirurgia?

Não, quando o material for indispensável ao procedimento cirúrgico. Isso alcança próteses, órteses, marcapasso e demais materiais necessários ao tratamento da doença, desde que haja indicação médica. A troca de prótese também deve ser coberta se o equipamento estiver causando dores ou problemas. Contratos assinados até 1998 podem trazer exclusão desses itens, e mesmo assim a negativa pode ser ilegal.

O que fazer no dia em que a negativa chega?

Peça a recusa por escrito e exija que ela indique o motivo, com a cláusula contratual ou o dispositivo legal em que se apoia. Em paralelo, peça ao médico um relatório detalhado e localize o contrato ou as Condições Gerais da apólice. Com esses três documentos, é possível avaliar de forma técnica se existe fundamento para a negativa.

Negativa de cobertura do plano de saúde: o que fazer quando o convênio nega o tratamento