Medicamento de Alto Custo Negado: o que fazer

O médico prescreveu, o remédio custa mais do que a família pode pagar e a resposta veio negativa. Pode ter vindo da administradora do plano de saúde, pode ter vindo da farmácia de alto custo da rede pública. Nos dois casos o efeito é o mesmo: o tratamento que já deveria ter começado não começou.

Esta página explica o que costuma estar por trás dessas negativas, o que a lei garante segundo o acervo do escritório, que documento precisa existir antes de qualquer discussão e o que costuma dar errado no caminho. É conteúdo informativo sobre um tema de saúde, então não há aqui promessa de resultado nem oferta de serviço.

O que é medicamento de alto custo e por que a negativa é tão comum

Medicamento de alto custo é, na prática, aquele cujo preço inviabiliza o pagamento pela própria pessoa. Boa parte deles é de uso oral e domiciliar, o que muda muito a vida de quem está em tratamento.

O acervo do escritório explica bem essa vantagem no caso do câncer. O medicamento oral é tomado em casa, sem estrutura hospitalar. Os tratamentos mais modernos são desenhados para as características específicas de cada tumor, o que pode torná-los mais eficazes que a quimioterapia tradicional e causar menos efeito colateral, já que a quimioterapia é um coquetel pensado para combater muitos tipos de câncer ao mesmo tempo e agride mais as células do próprio corpo. E há um efeito econômico que costuma passar despercebido: mesmo quando o medicamento oral custa o mesmo, dispensar a internação gera economia, inclusive para a operadora, e libera recurso hospitalar para quem precisa dele.

Se o remédio é bom para todo mundo, por que a negativa é tão frequente? Porque a ciência anda mais rápido que a burocracia. O acervo aponta que a descoberta de novos tratamentos é dinâmica e não espera o ciclo de revisão das listas administrativas. Enquanto a lista não muda, a operadora tem um argumento pronto para dizer não.

Plano de saúde: o rol da ANS e as exceções

O fundamento da negativa é quase sempre o mesmo, e vem escrito assim: sem cobertura pelo rol da ANS.

O rol de procedimentos e eventos em saúde é a lista de tratamentos, consultas, exames e procedimentos que os planos têm obrigação de oferecer. Segundo o acervo, ele é publicado a cada dois anos, o que já diz muito sobre o descompasso com a velocidade dos novos tratamentos.

A discussão sobre o alcance dessa lista teve uma virada. O acervo registra que, em junho de 2022, o STJ determinou que o rol fosse considerado taxativo, ou seja, que a operadora só estaria obrigada a cobrir o que constasse dele. Na sequência, o Congresso sancionou lei revertendo esse entendimento e estabelecendo que o rol é cobertura mínima, sendo possível exigir tratamento fora da lista em determinadas situações.

Quais situações? O acervo descreve três critérios que o medicamento precisa cumprir para ser tratado como exceção:

não ser medicamento cuja incorporação ao rol tenha sido expressamente negada pela ANS;
ter eficácia comprovada, baseada em evidências científicas;
ter recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.

Há ainda uma camada anterior a essa, que muita gente desconhece. O acervo registra que o artigo 12 da Lei 9.656/98 incluiu os tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, isto é, os medicamentos orais contra o câncer, dentro da cobertura legal obrigatória mínima que todas as apólices devem oferecer, inclusive as que só cobrem internação hospitalar. Quando isso se aplica ao caso, a negativa não fica apenas frágil, ela contraria previsão expressa.

O acervo cita ainda um exemplo em que a própria agência reguladora se posicionou: um parecer técnico confirmando a obrigatoriedade de cobertura do Spinraza, para atrofia muscular espinhal, mesmo sem inclusão no rol.

Nada disso substitui a leitura do seu contrato. Apólices diferentes têm coberturas diferentes, e a primeira coisa que se faz é comparar o fundamento técnico da negativa com as condições gerais da sua apólice.

SUS: quando o Estado é obrigado a fornecer

Quem não tem plano, ou tem plano e mesmo assim depende da rede pública para determinado medicamento, discute em outra frente.

O acervo é claro quanto ao ponto de partida: o Estado brasileiro tem obrigação constitucional de fornecer o tratamento necessário, e isso é feito pelo SUS, incluindo o fornecimento de medicamentos. Essa obrigação pode recair sobre o município, sobre o estado onde a pessoa mora ou sobre o governo federal. O SUS costuma ter diretrizes e protocolos próprios para cada doença.

Quando o medicamento prescrito já está incorporado aos protocolos do SUS para aquela doença, o acervo registra que a Justiça entendeu ser obrigação do Estado fornecê-lo, independentemente do preço, desde que atendidos outros requisitos. Os dois que o acervo aponta são: a pessoa precisa ser comprovadamente incapaz de arcar com o custo da medicação e, o mais importante, precisa existir prescrição médica individualizada e fundamentada, que justifique aquele medicamento para tratar aquela doença específica.

Guarde essa expressão: individualizada e fundamentada. Um receituário curto, sem justificativa clínica, é frágil nas duas frentes, contra o plano e contra o poder público.

A negativa formal é o documento que abre a discussão

Este é o ponto que mais atrasa caso. Reclamação por telefone que ninguém registrou, resposta verbal do atendente, mensagem informal: nada disso funciona como negativa.

Segundo o acervo, para discutir a cobertura de um tratamento específico é indispensável uma negativa expressa, específica e formal da administradora. E para conseguir uma negativa nesses termos é preciso, antes, ter apresentado a prescrição de um tratamento determinado e pedido a cobertura dele.

O acervo descreve o caminho em três passos:

Obter as condições gerais da apólice. Pela ouvidoria, pelo aplicativo ou pelo canal de atendimento da operadora. Quase ninguém tem esse documento em mãos quando precisa dele.
Consultar o profissional de saúde especializado e obter uma prescrição médica específica para o tratamento indicado ao seu caso.
Encaminhar a prescrição à administradora, pedindo análise sobre a existência de cobertura.

Se a cobertura for confirmada, a operadora informa como o medicamento será entregue ou administrado, normalmente no endereço do paciente quando é de uso domiciliar, ou no hospital quando a administração é hospitalar. Se a resposta for negativa, você passa a ter em mãos o documento que permite discutir.

O que reunir

O acervo lista os documentos que costumam ser exigidos para a análise do caso contra o plano:

documentos pessoais, como RG e CPF;
comprovante de residência;
relatório médico e prescrição indicando que aquele medicamento é o tratamento adequado ao seu caso;
contrato assinado com a administradora do plano de saúde;
carteirinha do plano;
comprovante de que o plano negou o medicamento, como e-mails trocados com a administradora ou o número do protocolo de atendimento telefônico.

Vale um aviso prático que vem do próprio acervo: essa é uma lista de exemplos, não um checklist fechado. Cada caso tem a sua prova, e o relatório médico é sempre a peça central. Nas discussões contra o poder público, o comprovante de que a família não tem condição de pagar entra na mesma lista de importância.

Como a discussão corre e por que a urgência importa

A demora da Justiça é a maior preocupação de quem está nessa situação, e com razão. O acervo não promete prazo, e diz que depende de cada caso. Mas registra dois mecanismos que existem justamente por causa da urgência.

O primeiro é a tutela de urgência, a liminar, que costuma ser avaliada pelo juiz em questão de dias. Quando concedida, permite a cobertura imediata do medicamento, sem esperar o fim do processo. O segundo é a prioridade de tramitação para pacientes com câncer, com processos que, segundo o acervo, costumam levar de um a dois anos até o encerramento.

Por que a pressa é parte do problema jurídico, e não só do problema humano? Porque o dano causado pelo avanço da doença muitas vezes é irreversível. O acervo descreve isso de forma dura no caso da atrofia muscular espinhal, uma doença degenerativa e progressiva em que a perda de neurônios motores é permanente, e no caso do câncer, em que o tratamento precoce muda o desfecho. Quanto mais cedo se começa, mais tempo o paciente tem para se beneficiar dos avanços que ainda vão surgir.

A propósito da atrofia muscular espinhal, o acervo registra que a ANVISA aprovou no Brasil três tratamentos, Spinraza, Zolgensma e Evrysdi, e que eles não são excludentes entre si: cabe ao médico responsável definir, conforme a situação clínica, qual ou quais estão indicados.

O que costuma dar errado

Cinco tropeços aparecem com frequência no acervo, e todos são evitáveis.

Não ter negativa formal. Sem o documento expresso e específico, não há o que discutir. Protocolo de ligação anotado já ajuda, mas o ideal é resposta por escrito.

Prescrição genérica. Receita sem justificativa clínica individualizada enfraquece o caso, principalmente na discussão contra o poder público.

Não ter as condições gerais da apólice. É o documento que permite conferir se o fundamento técnico da negativa se sustenta dentro do seu próprio contrato.

Pedir cobertura ampla demais. O acervo relata que já foram obtidas decisões determinando cobertura para qualquer tratamento prescrito pelo médico responsável, mas que decisões assim são raras e podem gerar custo ao final, na forma de sucumbência, quando o pedido mais amplo é negado. Como o tratamento do câncer costuma mudar ao longo do tempo, o cenário realista é o de discussões sucessivas, uma para cada tratamento prescrito, e é melhor saber disso antes.

Esperar. Cada semana parada é tratamento que não começou. E existe prazo para tudo em direito, o que reforça o cuidado de datar e guardar cada documento.

Perguntas frequentes

O plano pode negar medicamento que não está no rol da ANS?

Nem sempre. O acervo registra que, depois da decisão do STJ de junho de 2022 que tratou o rol como taxativo, o Congresso sancionou lei estabelecendo que o rol é cobertura mínima, o que admite tratamento fora da lista em determinadas situações. Além disso, o acervo aponta que os tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral já integram a cobertura obrigatória mínima prevista em lei. Quando a negativa se apoia apenas na ausência no rol, o fundamento pode ser frágil.

Quais critérios tornam o medicamento uma exceção ao rol?

O acervo descreve três, que devem ser lidos em conjunto: o medicamento não pode ter tido a incorporação ao rol expressamente negada pela ANS, precisa ter eficácia comprovada com base em evidências científicas e precisa contar com recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. Cumpridos os requisitos, a negativa da cobertura pode ser considerada abusiva.

Preciso de negativa por escrito para discutir a cobertura?

Segundo o acervo, sim. É indispensável uma negativa expressa, específica e formal da administradora, e ela só aparece depois que você apresenta a prescrição de um tratamento determinado e pede a cobertura dele. Recusa verbal, sem registro, dificulta muito a discussão. Guarde e-mails, número de protocolo e datas.

Quanto tempo demora para conseguir o medicamento na Justiça?

Não há resposta exata, porque depende do caso. O acervo aponta dois pontos concretos: o pedido de tutela de urgência costuma ser avaliado pelo juiz em questão de dias e, quando concedido, permite a cobertura imediata sem esperar o fim do processo; e pacientes com câncer têm prioridade de tramitação, com processos que costumam levar de um a dois anos até o encerramento.

Quem não tem plano de saúde pode conseguir o remédio pelo SUS?

O acervo trata o fornecimento pelo SUS como obrigação constitucional do Estado, exercida pelo município, pelo estado ou pela União. Quando o medicamento já está incorporado aos protocolos do SUS para aquela doença, a Justiça entendeu ser obrigação do Estado fornecê-lo, independentemente do preço, atendidos outros requisitos: incapacidade financeira comprovada e prescrição médica individualizada e fundamentada.

Se o meu tratamento mudar, preciso de uma nova ação?

Provavelmente sim. O acervo explica que a discussão é feita tratamento a tratamento, e que a troca de terapia ao longo do tempo, comum no câncer, costuma exigir novas discussões, cada uma com a sua prescrição e a sua negativa. Decisões amplas, que garantem cobertura para qualquer tratamento futuro, existem, mas são raras e podem gerar custo de sucumbência ao final.

Medicamento de alto custo negado: como conseguir o remédio pelo plano de saúde ou pelo SUS